Le varici degli arti inferiori sono espressione di insufficienza venosa a diversi livelli. Questa patologia ha origine da un deficit della pompa venosa con incremento delle pressioni nel distretto venoso, nella cui genesi sono coinvolti sia fattori costituzionali che fattori acquisiti, nonché gli stili di vita individuali.
. La manifestazione più diffusa e paradigmatica è rappresentata dalle varici degli arti inferiori, troppo spesso considerate solo un problema di carattere estetico, ma in realtà epifenomeno di un processo patologico ben più complesso e con possibili conseguenze gravi ed invalidanti.

Nell’ambito della debolezza costituzionale delle pareti venose, i distretti in cui si manifestano in maniera più significativa e più di frequente i segni clinici dell’insufficienza venosa sono quelli che, per le loro intrinseche peculiarità, sono maggiormente esposti agli incrementi della pressione venosa: le vene degli arti inferiori (per comprensibili fattori dovuti alla forza di gravità), con sviluppo delle varici e delle loro complicanze, le vene del plesso emorroidario con sviluppo delle emorroidi (per l’incremento delle pressioni venose durante la defecazione, specialmente in caso di stipsi), le vene genitali (con sviluppo di varicocele, scrotale nell’uomo e pelvico nella donna). Nella clinica corrente assume particolare rilievo clinico l’insufficienza venosa degli arti inferiori, con lo sviluppo, oltre alla sintomatologia tipica, anche di varici degli arti inferiori e delle loro complicanze.

Cause

I fattori a maggior incidenza sull’ evolutività dell’insufficienza venosa degli arti inferiori, sullo sviluppo delle vene varicose e delle loro complicanze sono rappresentati da:

• Eccesso ponderale
• Sedentarietà
• Prolungato ortostatismo statico (lavori che prevedono molte ore fermi in piedi)
• Esposizione prolungate al calore
• Squilibri ormonali
• Gravidanza
• Alterazioni posturali

Esiti di traumi degli arti inferiori, con patologia osteoarticolare determinante alterazione della pompa muscolo-plantare e consequenziale compromissione del ritorno venoso dagli arti inferiori.

Oltre all’insufficienza venosa primitiva più sopra esposta, giova comunque ricordare l’esistenza di forme di insufficienza venosa secondaria a patologie trombotiche ad evoluzione verso un’ipertensione venosa distrettuale con sviluppo di sindrome post-trombotica. Negli arti inferiori sono presenti sinteticamente due tipologie di distretti venosi:

1. Il sistema venoso profondo (il più importante, in quanto drena l’80-90% del sangue refluo dall’arto inferiore), compreso nelle fasce muscolari e non visibile dall’esterno.
2. Il sistema venoso superficiale, sottocutaneo, che esercita una funzione di compenso in caso di ostruzione (trombosi) del sistema venoso profondo, costituito da una rete di vene che confluiscono in collettori che aggettano nel sistema venoso profondo a diversi livelli (tramite gli assi safenici interni, gli assi safenici esterni e le vene perforanti). Tale sistema, superficiale e visibile sulla superficie cutanea, è il distretto che va incontro a degenerazione varicosa il sistema delle vene perforanti, che collega a più livelli il sistema venoso superficiale con il sistema venoso profondo.

Sia le vene del sistema venoso profondo che le vene del sistema venoso superficiale sono provviste di sistemi valvolari che tendono ad impedire il reflusso del sangue venoso (che normalmente avviene dal basso verso l’alto, e pertanto in condizioni antigravitarie) verso il basso. Quando, per insufficienza dei meccanismi propulsivi oppure a causa di ostacolato o rallentato deflusso da trombosi od incontinenza valvolare, si verifica un incremento delle pressioni nei distretti superficiali e/o profondi, si parla di insufficienza venosa (superficiale e/o profonda a seconda dei distretti interessati).

Sintomi

I sintomi tipici dell’insufficienza venosa degli arti inferiori sono caratterizzati principalmente da:

• edemi degli arti inferiori (gambe gonfie);
• sensazione di gambe stanche e pesanti;
• flebodinia ortostatica (dolenzia e sensazione di fastidio nella posizione eretta statica e prolungata);
• parestesie (alterazione della sensibilità, generalmente con sensazione di calore diffuso o localizzato);
• irrequietezza degli arti durante il riposo a letto (la cosiddetta “sindrome delle gambe senza riposo”);
• varici tronculari e varici intradermiche (i cosiddetti “capillari”);
• discromie cutanee (pigmentazioni diffuse o localizzate a livello delle caviglie e/o del piede);
• ulcere cutanee.

Diagnosi

La diagnostica dell’insufficienza venosa degli arti inferiori in ambito specialistico inizia da una accurata anamnesi sulle patologie concomitanti e sulle abitudini di vita del paziente, unitamente ad un accurato esame clinico per valutare la presenza, le caratteristiche e l’entità dell’edema, se presente, nonché la presenza, l’entità, la distribuzione delle varici e delle teleangectasie (i cosiddetti “capillari”); andranno valutati anche i polsi arteriosi periferici (per escludere significative patologie ostruttive arteriose concomitanti) ed eventuali discromie od ulcere cutanee.

Ausilio strumentale fondamentale, che non può mai mancare nel corso di una visita specialistica flebologica, è rappresentato dall’ecocolordoppler, strumento che consente di valutare sia le caratteristiche anatomiche dei principali assi venosi, superficiali e profondi, con studio delle pareti e delle strutture valvolari, che le caratteristiche del flusso venoso al loro interno, consentendo di evidenziare rallentamenti, interruzioni ed inversioni di flusso.

Ad integrazione dell’ecocolordoppler può trovare utile applicazione anche la fotopletismografia venosa a luce riflessa, esame diagnostico di semplice e rapida esecuzione che fornisce informazioni aggiuntive rispetto all’ecocolordoppler, specialmente nel merito della funzionalità del sistema venoso, consentendo di determinare l’efficienza dello svuotamento venoso in fase dinamica ed i tempi di riempimento venoso post-esercizio. Solo in casi particolari e selezionati trovano utilità altre indagini diagnostiche di livello superiore, quali angioTAC, RMN, fleboscintigrafia, ecc.

Rischi

L’insufficienza venosa degli arti inferiori rappresenta una patologia troppo spesso sottovalutata e/o considerata un problema di interesse unicamente estetico. In realtà tale condizione, se non adeguatamente trattata, espone ad una serie di complicanze, anche gravi e potenzialmente fatali. Nello specifico le complicanze previste sono rappresentate da:

• Varici tronculari e/o intradermiche (i cosiddetti “capillari”)
• Rapida evolutività del quadro clinico
• Trombosi venose superficiali e profonde
• Embolie polmonari
• Distrofie e discromie cutanee
• Ulcere cutanee su base flebostatica, con carattere recidivante

Cure e Trattamenti

L’insufficienza venosa, costituendo una patologia cronica, degenerativa ed evolutiva, necessita di trattamento per tutta la durata della vita, a partire dalla modifica delle più semplici abitudini di vita.

Nel merito dei trattamenti non invasivi assumono particolare rilevanza:

• Utilizzo di calze elastiche, prescritte dallo specialista flebologo in base alle caratteristiche della patologia.
• Controllo del peso corporeo con utilizzo di diete specifiche su prescrizione dello specialista in nutrizione clinica regolare.
• Attività fisica di tipo aerobico (privilegiare nuoto, cammino, nordik walking, corsa, bicicletta).
• Evitare posizioni erette prolungate, specie se fermi.
• Evitare esposizioni prolungate a temperature elevate ed al sole.
• Assumere farmaci flebotropi, antitrombotici e/o integratori dietro prescrizione medica specialistica.
• Evitare l’assunzione di contraccettivi orali ed estroprogestinici.
• Correggere eventuali alterazioni dell’appoggio plantare per ottimizzare il ritorno venoso dal piede.

Nel merito dei trattamenti invasivi, essi devono mirare alla riduzione delle pressioni nel circolo venoso; in questo ambito, lungi dal considerare la malattia varicosa unicamente un problema estetico, particolare rilievo assume il trattamento delle varici; per antonomasia, si intende infatti per varice un vaso venoso ectasico e tortuoso, che ha perso la sua funzione propulsiva, con consequenziale incremento delle pressioni venose distrettuali e del rischio di complicanze tromboemboliche. Il trattamento delle varici sia con metodo tradizionale che con utilizzo di apparecchiatura laser.

Il trattamento delle ulcere varicose e delle ulcere da pressione avviene attraverso il metodo di con courretage o innesto di cute bioingegnerizzata.
Le ferite della gamba che guariscono con difficoltà o che non guariscono affatto vengono denominata ulcere venose della gamba.
Spesso compaiono sul malleolo mediale (osso interno della caviglia). Di regola, colpiscono le persone anziane con diverse malattie di base. La comparsa delle ulcere venose della gamba viene favorita dal diabete o dall’insufficienza cardiaca. Le donne soffrono di ulcere venose della gamba più spesso rispetto agli uomini. La causa principale è di solito l’insufficienza venosa di lunga durata. I medici parlano quindi di ulcera venosa della gamba.

Come si sviluppa l’ulcera venosa della gamba?

A causa della disfunzione cronica (termine medico: insufficienza venosa cronica), le vene non sono più in grado di trasportare il sangue rapidamente dalle gambe al cuore. Il sangue ristagna e dilata le vene. Questa stasi danneggia alla fine i più piccoli vasi sanguigni, i cosiddetti capillari. Questi riforniscono le cellule di ossigeno e sostanze nutritive e trasportano i prodotti della degradazione metabolica lontano dai tessuti. I capillari danneggiati non possono più svolgere adeguatamente questa funzione. Prima di tutto, la cute delle aree affette diventa più sensibile, perde la sua elasticità e diventa più dura. La cute può assottigliarsi e anche il trauma più lieve e inavvertito può provocare una ferita aperta essudativa. La ferita aperta è molto dolorosa. I microrganismi che colonizzano la ferita e i tessuti circostanti causano la formazione di un odore sgradevole. In molti casi, le persone affette non vogliono uscire ed evitano il contatto con gli altri. I pazienti assumono una postura di protezione a causa del dolore e muovono l’arto affetto il meno possibile. Questa mancanza di movimento, a sua volta, disattiva il meccanismo di pompa che trasporta il sangue in direzione del cuore e inizia un circolo vizioso.

Prognosi di guarigione

Alcune persone soffrono di ulcere venose della gamba per molti anni, ma le possibilità di guarigione sono buone anche per questi pazienti: circa il 90% di tutte le ulcere venose della gamba può guarire usando tutte le procedure di trattamento attualmente disponibili.
Un trattamento efficace delle ulcere venose della gamba comprende: sbrigliamento e cura delle ferite, detersione della ferita e cura della cute circostante.
Il trattamento compressivo è un elemento della cura delle ferite, anche se molti credono che la cura delle ferite si limiti alla detersione e alla medicazione dei difetti cutanei.

Trattamento della malattia di base

In caso di ulcera venosa della gamba, ciò significa che deve essere trattata la malattia venosa di base. Le calze sanitarie compressive sono usate come trattamento modificante la malattia.

Soluzioni per prevenire efficacemente la recidiva delle malattie

Oltre al controllo del dolore e alla compressione, la gestione delle ferite svolge un ruolo importante nell’ulcera venosa della gamba e va condotta dal medico o da sanitari esperti. Non bisogna mai cercare di curare da soli la ferita con pomate e bendaggi. Le ferite aperte vanno sbrigliate e il tessuto necrotico va rimosso. Delle medicazioni speciali garantiscono che la ferita non si disidrati e promuovono il processo di guarigione.